血管性头痛概述及治疗偏方

血管性头痛是指头部血管舒缩功能障碍及大脑皮层功能失调,或某些体液物质暂时性改变所引起的临床综合征。以一侧或双侧颞部阵发性搏动性跳痛、胀痛或钻痛为特点,可伴有视幻觉、畏光、偏盲、恶心呕吐等血管自主神经功能紊乱症状。它包括偏头痛、丛集性头痛、高血压性头痛、脑血管性疾病(如蛛网膜下腔出血、脑出血、动静脉畸形、颞动脉炎等)所引起的头痛。本节主要讨论临床上比较常见的偏头痛。
偏头痛是一类有家族发病倾向的周期性发作疾病,表现为阵发性发作的偏侧搏动性头痛,伴恶心、呕吐及羞明,经一段间歇期后再次发病,在安静、黑暗环境内或睡眠后头痛缓解,在头痛发生前或发作时可伴有神经、精神功能障碍。
偏头痛是一种常见病、多发病,多起于青春期。据国外资料表明,各国的平均发病率男性成人约9%,女性成人约16%。女性高于男性为4.7:3.51。国内资料记载,男女之比为1:3.5,女性发病以20~24年龄段最高(308/10万),男性以20~29年龄段最高(69.5/10万)。10岁以下和70岁以上患病率都很低。调查还发现,偏头痛的发病率以内陆高原最高,中南沿海患病率较低。北方内陆地区夏季头痛发作频率最高(55.3%),南方地区春季偏湿暖,所以春季偏头痛发作频率最高,占全年四季之首为46.3%。说明湿热为偏头痛的诱发因素。
本病属于中医“头风”、“脑风”、“偏头痛”、“厥头痛”等范畴。

病因病机

一、中医
中医学认为偏头痛在中医多属内伤头痛。头为清阳之府,三阳经脉均循头面,厥阴肝.经与督脉会与巅顶,五脏六腑之阴精、阳气皆上奉于头,故凡经络脏腑之病变皆可发生头痛;若风寒湿热之邪外袭,或痰浊、瘀血阻滞作为诱因,致使经气逆上,经气上干于清道,不得运行,则壅遏而痛。
因于肝者,盖肝体阴用阳,内藏相火,若见于青春期或女性月经期,则情志不舒,肝气不畅,气机阻滞,或气郁日久化火,循经上扰清窍,发为本病。素体肝肾阴亏,阴不制阳,以致肝阳升动太过,上扰情空,亦可致头痛。
脾主运化,若饮食不节,劳倦内伤,致脾失健运,津液失布面化为痰湿,痰浊上扰,则清窍不利,清阳阻遏而发为本病。脾胃虚弱,气血生化乏源,气血不足,中气虚少,清阳不升,浊阴不降,上气不足,清窍不利;血主滞之,血虚不足以养脑髓,脑脉失养,亦可致头痛。
肾藏精生髓,脑为髓之海,肾阴不足,水不涵木,则肝木失养,虚风内动;肾精不足,则髓海空虚,脑脉不充,而发作头痛。
因于外伤,或本病反复发作,久病入络,气机阻滞,血行不畅而产生血瘀,瘀血阻络,气血不通,亦为本病发病的重要病因。
综上所述,本病多因风、火、痰、瘀以及肝、脾、肾等脏腑功能失调,复感外邪而诱发。临床见之多虚实夹杂,本虚标实,上实下虚。发作期以实证为主,缓解或虚实并存。

二、西医
西医认为本病的病因至今仍未完全阐明,但已知许多血管活性物质和神经递质,如5-羟色胺、组织胺、儿茶酚胺、前列腺素、神经肽(包括P物质、神经激肽A、降钙素基因相关肽、β-内啡肽)等都可能与血管的异常舒缩有关,或成为血管壁内致痛物质。与偏头痛有关的因素还有:血小板功能异常,聚集性增高,释放5-羟色胺(5-HT);内分泌改变,部分女性病人的偏头痛发作与月经有关,怀孕期间不发作,多在更年期后减轻或消失;与某些特殊食物亦有所联系,进食富合酪胺或苯乙肢的食物如奶酪、巧克力、红酒、啤酒、柑橘等易诱发偏头痛;与遗传因素相关,但遗传方式未明确;气候剧变、过劳、精神刺激亦可诱发本病的发作。但以上这些因素不能肯定是导致发作的直接原因。
偏头痛的发病机制目前主要有以下几种学说:
1.血管源性学说1938年提出Wolff血管学说以来,已被广泛接受。偏头痛发作的早期先有颅内血管痉挛收缩,局部血流量改变,并引起相应的神经缺失症状,如一过性闪光、盲点、眼肌麻痹、失语、肢体运动感觉障碍等先兆症状。发作期主要为颅外动脉继颅内动脉痉挛后出现反应性扩张,动脉张力低,引起充血高灌注,产生头痛。偏头痛后期主要为动脉壁水肿,血管狭窄,变成持续性头痛,同时因管腔狭窄,头、颈部肌肉缺血、收缩,出现肌肉收缩性疼痛。但此学说不能解释偏头痛的单侧性特征,不能解释局灶症状、头痛、γCBF变化的复杂关系。
2.神经源性学说
(1)皮层传播抑制学说(CSD假说):各种因素刺激大脑皮层后产生局部皮层电活动的抑制,并由刺激部位向周围组织波浪式扩展,这种传播性低灌注只限于大脑皮层,而深部结构是正常的。该学说可解释先兆型偏头痛的发作,但不能解释使用血管收缩剂为何能缓解头痛。
(2)神经递质假说:在偏头痛前期血小板聚集明显增加,释放5-HT,从而引起血管张力性收缩,脑血流量减少,发生前驱症状,此后由于血小板聚集力下降,5-HT耗竭,导致颅外动脉扩张,血流量增加,出现剧烈头痛。近几年研究则认为是血栓烷A(TXA)和前列环素(PGI)在局部的平衡障碍所致。TXA是强烈的血管收缩剂和血小板聚集剂,PGI是强力的血管扩张剂和抑制血小板聚集剂,偏头痛前驱期是PGI相对减少而TXA相对增加引起,头痛期是相反的变化所致。
3.三叉神经血管假说 该学说认为偏头痛为一种不稳定的三叉神经-血管反射,诱发因素如紧张、情绪改变、声、光、噪音或气味等,通过皮层及下丘脑,使脑干的蓝斑被激活,去甲肾上腺能递质增加,引起脑皮层血流量减少而出现先兆的神经症状;另外脑干的5-HT能神经元也被激活,引起脑膜中动脉和脑内大动脉扩张,作为刺激信号也激活三叉神经,引起血管活性物质增加,导致血管更加扩张、水肿以及神经源性炎症改变从而构成了偏头痛的病理基础。
临床表现

一、症状和体征
本病主要表现为发作性头痛,头痛发作时常以一侧为主,亦可呈全头痛,疼痛呈搏动性,可伴有眩晕、恶心、呕吐、腹泻、畏光流泪、球结膜和鼻粘膜充血,或意识障碍及局部脑神经受损的症状,如幻觉、偏盲、肢体感觉和运动障碍。发作后多数患者有疲倦、思睡。间歇期患者正常。一般无神经系统阳性体征。

二、临床类型
偏头痛可分为下述几种临床类型:
1.偏头痛伴有先兆 此型约占全部偏头痛的15%~18%。最常见的先兆是视觉障碍,如闪光、闪烁的锯齿形线条、暗点、黑蒙、偏盲等,少见的先兆是手麻、语言障碍。先兆往往在头痛出现前一小时内发生,可持续5分钟至60分钟。先兆消失后随之是剧烈头痛,约2/3患者头痛在单侧,1/3为双侧或左右侧交替。头痛多在前额、颞顶、眼眶,可扩散至整个头部。头痛特点是跳痛、搏动性,日常体力活动可使头痛加剧,患者常伴面色青白、恶心、呕吐、畏光、畏声,头痛全过程4~72小时。此型有较多的阳性家族史。
2.偏头痛不伴先兆(旧称普通型偏头痛)约占全部偏头痛80%。无明显先兆,但在头痛前数日或数小时可出现胃肠不适或情绪改变等前驱症状。本型头痛的性质和部位均与上一型相仿,阳性家族史较少。
3.眼肌瘫痪型偏头痛和偏瘫型偏头痛 患者多为年轻人,常在偏头痛开始减轻时出现同侧眼肌瘫痪,或头痛发作开始对侧出现轻偏瘫,或偏身麻木、失语。很快消失或持续数日恢复。阳性家族史较多。
4.基底动脉型偏头痛 女孩或年轻妇女多见,发作与月经期有关,为突然发作的短暂视觉障碍、眩晕、步态共济失调、发音困难、肢体感觉异常和伴有呕吐的枕部搏动性头痛。有偏头痛家族史。
5.视网膜动脉型偏头痛 多见于有典型偏头痛病史的年轻成人,临床特征是以闪光性暗点为前驱的单眼黑蒙,视野缺损变化大,眼底检查显示视网膜水肿,偶可见樱红色黄斑,病因可能是视网膜动脉痉挛。
6.儿童偏头痛 如在儿童期发病,则头痛轻微而胃肠道症状却比较显著,当儿童进入青春期后,症状逐渐和成人相同。
7.腹型偏头痛 是一种少见情况,临床表现为周期性上腹部疼痛,伴有呕吐,但很少或甚至没有头痛,发作持续数小时或长至48小时,可以伴发自主神经障碍包括寒战、面色苍白与疲乏。可被误诊为阑尾炎、胰腺炎或胃肠炎。

三、常见并发症
偏头痛常见并发症主要有偏头痛持续状态和偏头痛性脑梗死。
实验室和其他辅助检查

偏头痛主要靠临床症状进行诊断,目前尚无特异性的辅助检查。若偏头痛发病年龄较大,有神经系统检查异常或有颅内占位性病变,需进行辅助检查。

一、脑电图
长期多次反复发作的病例,在头痛发作或间歇期,可见局灶性或普遍性慢波、磁波。

二、经颅多普勒(TCD)
检查脑血流速度,可显示颅内动脉血流速度增加或减慢。

三、发射式计算机断层(ECT)
在偏头痛的先兆期可见局部脑血流减少,无先兆者血流无改变,头痛期脑血流量增加,但有些患者脑血流量仍继续下降。

四、头颅CT扫描
临床观察大多数偏头痛病人头颅CT检查是正常的。
诊断要点

偏头痛的诊断主要依据病人详尽的病史及临床特点。
一、发作性搏动性头痛为主,也可呈胀痛,单侧居多。
二、发作前可有先兆症状,如视觉障碍、闪光、暗点等,发作时可伴有恶心呕吐等自主神经功能紊乱症状。
三、间歇性反复发作史,发作缓解后如常人,病程长。
四、多在青春期前后发病,女性居多。
五、常有阳性家族史。
六、多无神经系统阳性体征。
七、应用麦角胺制剂治疗有效。

鉴别诊断

一、紧张性头痛
是由于长期的精神紧张、焦虑、疲劳等致头颈部肌肉紧张,血管收缩,组织缺血,代谢异常,致痛物质释放所致。头痛的特点是发生于双侧额、枕、颞部,疼痛呈持续性钝痛,紧箍感、重压感,时轻时重,从无缓解。常伴有神经衰弱诸症。抗抑郁药、安定药能减轻头痛,麦角胺类药无效。

二、颅内压增高
头痛是颅内压增高的主要症状,也是惟一的早期症状。头痛常呈持续性钝痛,可伴恶心呕吐,随着病情的发展,头痛也逐渐变得剧烈。头痛以清晨时明显,或可在夜间痛醒,任何可使颅内压增高的因素如咳嗽、喷嚏、大便用力等均可使头痛加重。临床上可根据病史、脑CT、脑血管造影、磁共振成像(MRI)等进行鉴别。

三、高血压性头痛
严重的高血压一般都有枕部及额部头痛,头部低俯或屏气用力时使头痛加剧。头痛与高血压之间有直接联系,控制高血压后可使头痛缓解。而偏头痛为发作性痛,一般为一侧搏动性痛。监测血压变化可鉴别。

四、头痛性癫痫
头痛性癫痫发作起病急骤,常无先兆症状,头痛剧烈,可伴有意识障碍,头痛以颞部、额部多见,发作持续时间长短不一,发作可以自行停止。发作时脑电图多为阵发性高波幅4~7次/秒θ节律为主,或为棘波、尖波、棘慢波综合等。常两侧对称性同步出现,间隙期多为正常。

五、神经症头痛
神经症病人常有头痛,主要是疼痛耐受性的阈值降低与肌肉紧张,非发作性痛,亦无先兆。通常伴有失眠、注意力不集中、记忆力减退、头昏、烦躁不安等症,症状的出现或加剧常与病人的精神状态有关。

六、颞动脉炎
头痛为主要症状,常位于颞部与眼眶周围部,也可漫及颞部与枕部。为一种强烈搏动性和持续性痛。并有一种其他血管性头痛中所没有的烧灼感。病人可在咀嚼时出现疼痛,并可以此为首发症状。常见症状有视觉障碍,有部分或完全视力丧失的可能。因约1/3颞动脉炎病例视网膜动脉也被侵及,眼底检查可见视网膜中央动脉血栓形成和缺血性视神经炎。全身症状有发热,倦怠不适,食欲不振,肌肉疼痛,肢体无力,焦虑、忧郁以及血沉快,活检更可确定诊断。激素治疗有显效。

七、三叉神经痛
三叉神经痛无先兆期,其疼痛为急骤发作的阵发性、电击样或火烙样疼痛,部位限于三叉神经三支分布区域,疼痛持续数秒至数分钟。可因刺激皮肤触发点而诱发。药用苯妥英纳有效。
治疗

偏头痛一证由于临床表现繁多复杂,各有不同,所以治疗应按不同的临床表现和不同阶段进行。急性发作期多由风邪、肝阳、痰浊、血瘀所诱发,予以疏风、降火(潜阳)、化痰、祛瘀为主;缓解期应着重健脾、养肝、补肾为治,以防复发。对于发作缓慢,痛势悠悠者,可以单纯用中医药进行综合治疗,但重度头痛者,起病较急,痛势急迫,难以忍受,应予以中西医结合治疗,待病情缓解之后再用中药进行调理以巩固疗效。

一、辨证治疗

本病的发生是因脉络痹阻搐急或筋脉失养,清窍不利而成,多虚实夹杂,因此治疗时根据邪气性质的不同,采用祛邪扶正并举,予以祛风、疏肝、泻火、潜阳、化痰、活血、益气、养血、滋阴等法。

1.肝郁气滞
主证:因于情志影响,或妇女与月经来潮有关,头痛偏于一侧,左右不一,或牵延致眉棱骨,多呈胀痛,其痛反复,胸闷不舒,喜太息,情志抑郁或心烦易怒,或兼胁痛,舌红苔薄,脉弦。
治法:疏肝解郁。
方药:逍遥散加减。
柴胡15g,香附10g,当归10g,白芍15g,白术15g,茯苓10g,甘草5g,煨生姜10g,薄荷5g,川芎10g。每日一剂,水煎服。
方解:方中以柴胡、香附疏肝解郁而宣畅气血;当归、白芍养血案肝;茯苓、白术、甘草、煨姜健脾和中;薄荷少许,助柴胡调达肝气;再加川芎达血郁治头痛。
加减:由于风寒之邪入侵而诱发,加白芷15g、细辛5g、藁本18g祛风散寒;若风热之邪而诱发,加葛根30g、白芷12g、菊花15g疏风清热;肝郁化火,口干苦,目赤者加丹皮12g、栀子15g、菊花15g、黄芩10g清肝泻火;头晕目眩者加天麻12g、钩藤15g平肝熄风;恶心欲吐者,加半夏12g、竹茹12g和中止呕。

2.肝火上炎
主证:头痛如裂,面红目赤,心烦易怒,口干口苦,失眠,尿黄便秘,舌红苔黄,脉弦数有力。
治法:清肝泻火。
方药:龙胆泻肝汤加减。
龙胆草12g,黄芩12g,栀子10g,当归12g,生地9g,柴胡12g,车前子15g,泽泻12g,木通9g,生甘草6g。每日一剂,水煎服。
方解:方中以龙胆草泻肝胆实火;黄芩、栀子泻火清热;木通、车前子、泽泻,协助龙胆草清利肝胆湿热;当归、生地养血和肝,且使泻火之药不致苦燥伤阴;柴胡疏达肝胆郁火;甘草协和诸药。
加减:头晕目眩耳鸣加菊花15g、天麻10g、磁石30g(先煎)平肝潜阳;烦热、口干口苦明显者,加丹皮12g、黄连9g清热泻火;恶心、呕吐黄水者,加竹茹10g、黄连9g、苏叶9g清心和胃;大便秘结加生大黄9g(后下)通便泻热。

3.肝阳上亢
主证:头痛且胀,眩晕,口苦咽干,五心烦热,面部烘热,小便黄,大便干,舌红苔黄,或红而少苔,脉弦数。
治法:平肝潜阳。
方药:羚角钩藤汤加减。
羚羊骨15g(先煎),钩藤15g,桑叶9g,菊花12g,石决明15g(先煎),珍珠母30g,川牛膝12g,白芍15g,生地15g,茯神12g,生甘草6g。每日一剂,水煎服。
方解:方用羚羊骨、钧藤清热平肝、熄风止痉;桑叶、菊花平肝透热;石决明平肝潜阳;川牛膝苦寒泄降,引血下行;白芍、生地养阴;获神安神;生甘草调和诸药。
加减:若肝阳化风,眩晕欲仆者,加天麻15g、刺蒺藜18g以平肝熄风;心烦失眠加炒枣仁24g、柏子仁20g、磁石30g(先煎)以重镇安神;若头痛日久,加僵蚕15g、地龙12g以通络止痛。

4.痰浊上扰
主证:头痛昏蒙,胸脘满闷,呕恶痰涎,肢重体倦,纳呆,舌胖大有齿痕,苔白腻,脉沉弦或沉滑。
治法:健脾化痰,降逆止痛。
方药:半夏白术天麻汤加味。
半夏12g,白术12g,天麻10g,陈皮8g,茯苓20g,川芎15g,白芷12g,苍术15g,刺蒺藜18g,僵蚕10g。每日一剂,水煎服。
方解:该方具有健脾化痰,降逆止呕,平肝熄风之功。以半夏、白术、茯苓、苍术、陈皮、生姜健脾化痰,降逆止呕,令痰浊消则疼痛轻;天麻、刺蒺藜平肝熄风,为治头痛、眩晕之要药;僵蚕化痰熄风;川芎、白芷祛风止痛。
加减:胸脘痞闷,纳呆呕恶者,加厚朴12g、藿香10g、佩兰12g以化湿宽胸降逆;兼气虚者,加党参15g、黄芪20g以益气健脾;呕吐甚者,加旋覆花30g(包煎)、代赭石15g以降逆止呕;痰郁化热,口苦苔黄腻者,去川芎、苍术,加黄芩15g、川连9g、天竺黄10g以清热化痰。

5.瘀血阻络
主证:头痛经久不愈,其痛如刺,固定不移,或头部有外伤史者,面色晦滞,唇色紫黯,舌紫或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉沉细或细涩。
治法:活血祛瘀,通络止痛。
方药:血府逐瘀汤加减。
桃仁12g,红花9g,当归9g,川芎12g,赤芍12g,生地黄15g,牛膝15g,柴胡6g,葛根30g,地龙15g。每日一剂,水煎服。
方解:本方以桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地活血养血、祛瘀止痛;佐以牛膝通血脉;柴胡以升达清阳;葛根、地龙通络止痛。
加减:头痛甚者,加全蝎6g、蜈蚣3条、白芷12g、露蜂房15g以镇痉止痛;兼寒象加桂枝10g、细辛6g温经散寒止痛;健忘失眠加菖蒲10g、远志6g、夜交藤15g以安神定志;瘀久血虚者,加熟地30g、鸡血藤30g以活血养血止痛;气虚加黄芪40g益气活血。

6.气血亏虚
主证:头痛,痛势绵绵,时发时止,遇劳加剧,神疲体倦,口淡乏味,面色白,舌淡苔白,脉沉细而弱。
治法:益气补血,祛风止痛。
方药:四物汤加味。
当归12g,熟地黄30g,白芍30g,川芎12g,党参30g,白术15g,黄芪45g,刺蒺藜18g,白芷15g,半夏12g,升麻6g,甘草6g。每日一剂,水煎服。
方解:方中以当归、川芎、熟地黄、白芍养血祛风止痛为主药;佐以党参、黄芪、白术、半夏以益气涤痰;白芷、刺蒺藜以祛风止痛;升麻以升达清阳之气;甘草调和诸药,全方合之能气血双补。
加减:血虚重者,加何首乌30g、阿胶10g(烊化)以养血;心悸失眠加炒枣仁20g、柏子仁30g以养心安神;两目干涩加枸杞子15g、女贞子15g以养肝明目;本证可因风寒入侵而诱发,畏风、常喜裹头,可加羌活、防风、藁本辛温散寒;痛剧则加制川乌9g、细辛5g温经通络以增强祛风止痛之效。

7.肝肾阴虚
主证:头痛眩晕,视物模糊,腰膝酸软,神疲乏力,耳鸣失眠,五心烦热,舌红少苔,脉细无力。
治法:补益肝肾。
方药:杞菊地黄丸加味。
生地黄30g,山萸肉12g,山药15g,茯苓15g,丹皮12g,泽泻12g,当归12g,白芍12g,枸杞子12g,菊花15g,天麻15g。每日一剂,水煎服。
方解:本方以六味地黄丸滋补肝肾之阴;白芍、当归养血柔肝;枸杞子、菊花养肝平肝;天麻平肝潜阳。
加减:腰膝酸软明显者,加川断15g、杜仲15g、牛膝12g以补肝肾、强筋骨;虚热重者,加知母12g、地骨皮12g、桑椹子10g益阴退虚热;盗汗甚加煅龙骨30g(先煎)、煅牡蛎30g(先煎)敛汗固涩。

二、其他治疗

(一)中成药
1.七叶神安片 每次50~100mg,每日3次或睡前服100mg,适用于抑郁虚烦,心神不宁之肝气郁结头痛。
2.小柴胡冲剂 每次1包,每日2次,适用于肝气郁结型月经期发作之头痛。
3.太极通天液 每次1支,每日3次,15天为一疗程,可连服3个疗程,适用于气血亏虚、瘀滞脉络,或兼夹风寒之头痛。
4.正天丸 每次1包,每日3次,15天为一疗程,适用于气血亏虚夹瘀之头痛。
5.全天麻胶囊 每次2~3粒,每日3次,15天为一疗程,适用于肝阳上亢、肝肾亏虚型之头痛。
6.六味地黄丸 每次6~8g,每日3次,适用于肝肾阴虚型之头痛。
7.杞菊地黄丸 每次6~8g,每日3次,适用于肝肾阴虚型之头痛。
8.金匮肾气丸 每次6~8g,每日3次,适用于肾阳不足型之头痛。
9.正脑灵 每次5片,每日3次,15天为一疗程,适用于瘀血阻络之头痛。
10.当归素片 每次100mg,每日3次,一个月为一疗程,适用于瘀血阻络之头痛。
11.清开灵注射液 60ml加入5%GS500ml静滴,每日1次,10天为一疗程,适用于肝阳上亢、肝火上炎,或兼夹风热证之头痛。
12.当归素粉针剂 100mg溶于5%GS 500ml静滴,每日1次,10~15天为一疗程,适用于气血亏虚、瘀血阻络之头痛。
13.盐酸川芎嗪注射液 120~160mg加入5%GS 500ml静滴,每日1次,10天为一疗程,适用于瘀血阻络型之头痛。
14.葛根素注射液 400mg加入5%GS 500ml静滴,每日1次,10~15天为一疗程,适用于风火上犯、风痰上扰、瘀血阻络型之头痛。

(二)针灸
治疗原则:宜辨证取穴与循经取穴相结合,治以平肝、化痰、活血、补虚,疏通局部经气。
1.辨证取穴
(1)肝阳上亢
取穴:太冲、太阳、风池、阳辅、中封、头维。
操作:太冲、阳辅、中封施提插捻转泻法,余穴捻转泻法。
方义:大冲为肝经原穴,配经外奇穴太阳和少阳与阳维之会风池,有平肝潜阳、清利头目之效;中封、阳辅分别为肝、胆经之经穴,又为清污肝胆热之对穴,配足阳明胃经与足少阳胆经之交会穴头维,是治疗肝阳上亢头痛的特效穴。
(2)痰湿中阻
取穴:丰隆、太阳、上星遥百会、阴陵泉、中脘、头维。
操作:上星平刺2.5~3寸透向百会,捻转泻法,头维透向率谷,捻转泻法,中脘呼吸泻法,余穴捻转提插泻法。
方义:丰隆为胃经之络,阴陵泉为脾经之合,中脘为胃之募,三穴有健中州、化痰浊之功,上星透百会可醒神清脑;头维、太阳善治偏正头痛及昏蒙。
(3)肾精虚损
取穴:风池、完骨、天柱、肾俞、命门、太溪。
操作:诸穴均施捻转补法,风池、完骨、天柱每穴施术1分钟。
方义:风池、完骨、天柱益髓充脑,肾俞、命门、大溪补肾填精,共疗肾精亏虚之头痛。
(4)气滞血瘀
取穴:风池、血海、率谷、三阴交、阿是穴、太冲,太阳刺络拔罐。
操作:太冲血海、三阴交提插抢转泻法,余用捻转泻法,太阳常规消毒后用闪火法拔罐。
方义:太冲、血海、三阴交相配行气活血,佐风池、率谷通调胆经以助其疏利,阿是穴及太阳刺络拔罐可活血化瘀止痛。
(5)血虎头痛
取穴:上星、血海、膈俞、足三里、三阴交,头痛而晕加百会,血虚内热加内关、太冲。
操作:施以补法,可加灸法。
方义:本方取上星疏导督脉,和络止痛;血海、膈俞活血养血,足三里、三阴交补脾健胃、益气养血,使气血充沛,则髓海得以濡养而头通病可止。
2.辨病住循经取穴
(1)前额痛(足阳明经)
取穴:①印堂、太阳、列缺。
②阳白、太阳、合谷。
③攒竹、太阳、合谷。
操作:印堂、攒竹、阳白施捻转泻法,余穴均施捻转提插泻法。
方义:本组配方均为循经取穴,本“经脉所过,主治所及”之意,以局部取穴与五俞配穴为主。以下经脉取穴方义同此,不再赘述。
(2)偏头痛(足少阳经)
取穴:①风池、太阳、外关。
②风池、头维、阳辅。
③风池、绝骨、侠溪。
操作:外关直刺,捻转泻法;头维平刺,捻转泻法;阳辅、绝骨、侠溪直刺,捻转提插泻法。
(3)颈项痛(足太阳经)
取穴:①风池、后溪。
②风池、昆仑。
③风池、风府、天柱。
操作:后溪握拳取穴,直刺,捻转泻法;昆仑直刺,捻转泻法;风府坐位垂头取穴,向内下雀啄进针,一有电击感到达全头立即出针。天柱直刺5~8分,捻转补法。
(4)巅顶痛(足厥阴经)
取穴:①百会、太冲。
②百会、列缺。
操作:百会平刺,透向强间、后顶,捻转泻法;大冲直刺,提插捻转泻法,余穴同前。
(5)颅内痛(足少阴经)
取穴:①风池、完骨、百会、太溪。
②天柱、太阳、复溜。
操作:完骨,沿乳突后下方斜刺,捻转补法;复溜直刺,捻转补法,余穴同前。
(6)首如裹(足太阴经)
取穴:①太阳、头维、三阴交。
②阳白、百会、阴陵泉。
操作:阴陵泉直刺,捻转提插泻法,余穴同前。

(三)穴位注射
取穴:风池、天柱、阿是穴。
操作:触找圆形结节,用3%~5%川芎注射液,或3%~5%防风注射液,刺2~5分,每穴注入0.5~1ml,每日治疗1次。

(四)电针
取穴:分两对穴组:风池与阿是穴,太阳与阿是穴。
操作:任选一对穴,采用泻法,用2~3伏弱感应电流,通电3~5秒,每日或隔日治疗1次。

(五)耳针
取穴:①额、枕、神门、皮质下。
②耳背上1/3处第一条血管。
操作:轻症头痛,取毫针刺或药籽压法。重症头痛在后耳背部消毒,左手固定血管,右手以锐刀横断血管,出血40~50滴,切口长0.1~0.2cm,深达软骨膜;而后用敷料加压包扎,胶布固定即可。

(六)头针
取穴:前头痛,对侧感觉区下2/5;后头痛,对侧感觉区上1/5;配运动区,足运感区。
操作:用30号毫针平刺后每穴捻转1分钟。

(七)刺络拔罐
取穴:太阳、大椎。
操作:三棱针点刺3~5点,加罐拔之,出血量约2~5ml。

(八)灸法
取穴:太阳、风池、百会、率谷、印堂、行间、天柱、外关。
操作:用艾灸行雀啄灸,每次选用2~4穴,每穴每次5~10分钟,每日灸1~2次。

(九)穴位埋线
取穴:太阳、风池、天柱、天应穴,食欲不佳配足三里、三阴交;失眠配神门、内关、安眠。
方法:每周交替,每次埋4~6穴,主治功能性头痛。

(十)塞鼻法
处方:细辛、徐长卿、川芎各9g,蜈蚣、山茶各6g、冰片0.5g。
方法:上药分别研细末,装瓶备用,以的确良或稠布一小块,包药未少许,塞入鼻孔内,左右交替塞用,每日更换1~2次,偏头痛者,左侧痛塞右边,右侧痛塞左边。上药用完为一疗程,间隔3~5日再行第2疗程。

(十一)搐界法
处方:白芷30g、冰片0.6g。
方法:上药共研为末,每用少许药末吸入界内每日3次。

(十二)滴点法
处方:鲜白萝卜汁、冰片少许。
方法:滴鼻中或健侧耳中。

(十三)医院制剂
1.益脑静(内含天麻、羌活、延胡索、细辛等)口服,可用于风邪阻络之头痛。
2.益脑安(内含天麻、当归、全蝎等)口服,可用于气血亏虚、风痰上扰、瘀血阻络之头痛。
三、西医治疗

偏头痛发作是由多因素作用的头部血管舒缩功能障碍异常阵发性反应。治疗主要分急性发作期终止疼痛的治疗和发作间歇期的预防性治疗。故急性发作期以控制症状为目的,给予镇痛、血管收缩药等;

(一)一般治疗
1.偏头痛发作的急性期,应使病人保持安静,解除心理上和精神上的恐惧感。安置病人在较暗淡光线的房间里,斜坐在躺椅上,冷敷额部和颞部。避免焦虑和紧张,让病人保持适度的睡眠,减少强烈的光照,不做剧烈的活动。
2.寻找头痛发作诱因,女性病人追问头痛与月经的关系及有无口服避孕药物史。注意其头痛发作与饮食习惯的联系,避免进食易诱发头痛发作的食物。
3.对于一个反复发作性偏头痛患者不应服用硝酸甘油、利血平、肼苯达嗪等。
4.偏头痛发作先兆期持续性用力压迫病人的颞浅动脉的额部分支,可使80%的病人阻断疼痛发作。

(二)偏头痛急性发作期的治疗
1.麦角胺制剂(血管收缩剂)是一直以来治疗偏头痛的基本药物之一。
用法:①麦角胺咖啡因:每片含麦角胺1mg,咖啡因100mg,口服1~2片,前驱期或发作初期用。②酒石酸麦角胺注射液,每支0.25mg或0.5mg,皮下或肌内注射。头痛严重时用。
2.前列腺素抑制剂①阿司匹林,急性发作期一般为600mg/欠,日服2次,为加速药物吸收,可空腹服或将药放入热水中溶解后服用。②萘普生,急性发作期剂量最少750mg,如需要在2h内追加2次,每次250mg,可显著缩短发作持续时间。
3.镇静剂 地西泮、APC和对乙酰氨基酚等,对早期患者有明显效果。经常服用效果越来越差。
4.麻醉止痛剂 可的因、吗啡、杜冷丁止痛作用强,吸收好。但具易成瘾性,头痛严重且治疗效果不好时用。一般尽量不用。
5.封闭疗法 偏头痛发作期可用1%奴夫卡因2ml加1:1000肾上腺素1~2滴对太阳穴或阿氏穴封闭常可止痛。

(三)发作间歇期预防性治疗
1.5-HT对抗剂
(1)甲基麦角酰胺(Methysergde)每日2~6mg,用药一般不超过6个月,必要时停用1~2个月再用,以免出现腹膜后及肺的纤维化等副作用。
(2)苯噻啶(Pizotifen)每次0.5mg,一日3次。一周后逐渐增到2片,最大量每天6mg,连续服用不超过6个月。
2.β-受体阻滞剂 心得安,1mg/(kg·d),每次10~20mg,每日3次,口服。
3.α-受体激动剂 可乐宁(Clonidine),又叫氯压啶,25~50~100ug/日,分2次服用。从小剂量开始,逐渐增加。
4.单胺氧化酶抑制剂
(1)苯乙肼15mg,每日3次;
(2)阿米替林 10~25mg,每日3次。据报导80%患者可达到预防效果,连续1~2年可抑制单胺氧化酶的活性,减慢5-HT的降解,防止血管扩张。
5.血小板凝集抑制剂 阿司匹林650mg,每日3次,口服,连续3个月。有人报告用阿司匹林治疗有效率达75.36%。
6.抗抑郁药 小剂量抗抑郁药可减少偏头痛发作。阿米替林,每晚25~50mg,口服。
7.磷酸组织胺脱敏疗法 对偏头痛有一定效果,也曾有很多人应用。先用1:100万组织胺,0.1ml皮下注射开始,逐日增加0.1ml。第10天为1ml,再用1:10万组织胺,方法同上。一个疗程20天,可反复4~5个疗程。此法无明显副作用。
8.色苷酸钠 用于食物变态反应性的偏头痛,预防抗原引起的肥大细胞释放组织胺。每次100~400mg,3~4次/日。
9.激素 据报道内分泌障碍所致偏头痛,用激素治疗效俭。如月经性偏头痛患者可用已烯雌酚1~2mg睡前服,可防止发作。另外有人对60例患者用甲基睾丸素,每次5~10mg,每日3次,其头痛症状改善。

(四)新药治疗偏头痛
1.丙戊酸钠 是最近Renken和Heriny提出的一种预防偏头痛发作的新药。用法:每日剂量1200mg,早晚2次口服。
2.西比灵 5mg/次,一日2次或10ng,一日1次,口服。
3. 尼莫地平20~40mg/次,每日3次,口服。
4.纳洛酮0.4mg~0.8mg,含服或0.4mg,静注。
5.Sumatriptan是一种具有高度选择性的5-HT-D1受体激动剂,发作时肌注6mg,注后短时内头痛明显减轻或消失,副作用是注射后常感心跳、胸闷,几分钟内消失,该药也有口服片。

(五)手术治疗
偏头痛为一顽固性疾病,对药物治疗无效的病例,可采用手术治疗:①岩浅大神经切断、脑膜中动脉切断结扎术;②血管-神经-肌肉联合手术或血管-神经联合切除术。

四、名医、专家经验方

1.滋阴止痛汤治水不济火,肝阳上亢(程门雪)
组成:大生地12g,天麦冬各9g,细石斛9g,珍珠母18g(先煎),煅龙齿12g(先煎),辰获神9g,炒枣仁9g,夜交藤12g,夜合花6g,炒杭菊9g,嫩钩藤9g(后下),炒丹皮4.5g。
功效:滋水济火,平肝潜阳。
主治:偏头痛。症见头痛偏左,失眠多梦,舌红中剥,脉数弦细。
方解:证属水不济火,肝阳上亢。故以生地、天冬、麦冬、石斛滋阴补肾以治其本;珍珠母、钩藤、杭菊、龙齿平肝潜阳以治其标;茯神、枣仁、夜交藤、夜合花、丹皮安神以定志。(上海中医学院.程门雪医案.上海:上海科学技术出版社,1982.99)

2.芍药枣仁汤治肝阳上亢,心失所养(程门雪)
组成:大白芍4.5g,鲁豆衣12g,炒杭菊6g,煅石决24g(先煎),抱获神9g,炙远志3g,炒枣仁9g,浮小麦12g,青箱子4.5g,谷精珠4.5g,嫩钩藤4.5g(后下),柏于仁9g,桑麻丸12g(包煎),荷叶边1圈。
功效:滋阴平肝,养心安神。
主治:偏头痛。症见偏头痛,目朦无所见,心悸少眠,大便艰燥,苔薄,脉虚弦。
方解:证属阴血不足,肝阳上亢,心失所养。治此,程师指出,养血之药缓不济急,应采取柔肝养心以治其本。方中白芍、青箱子、钩藤、谷精珠柔肝以泻急;枣仁、柏子仁、远志、小麦、获神养心以安神;桑麻丸滋肝润肠。(上海中医学院.程门雪医案.上海:上海科学技术出版社,1982.100)

3.平肝汤治肝阳上亢(黄文东)
组成:天麻4.5g,石决明30g,钩藤15g,赤白芍各9g,蔓荆子12g,桑叶9g,菊花9g,桃仁9g,全蝎粉1.5g(吞服,另装胶囊)。头痛剧时,另吞羚羊角粉1g。
功效:平肝潜阳,活血通络。
主治:偏头痛。症见头痛偏左,发作时痛甚剧(脑部检查未发现异常)兼有重压感,血压有时偏高,舌质红、苔薄黄,脉弦。(上海中医学院附属龙华医院.黄文东医案.上海:上海人民出版社,1977.86)

4.顺气和中汤治气虚头痛(周次清)
组成:黄芪15~30g,人参6~9g,白术6~9g,白芍12~15g,当归9~12g,陈皮3~6g,柴胡9~15g,升麻3~6g,蔓荆子6~9g,川芎9~15g,细辛3g,甘草6~9g。
主治:①使用本方不要局限于头痛绵绵,体倦乏力,食欲不振,短气自汗,脉象虚弱等典型气虚的证候。②用于病程较久,发作频繁,一触即发,发作时或出现偏麻,汗出等,即使头痛剧烈,甚至波及全头,一般服之立效。
加减:如病程较短,疼痛剧烈,发作次数较少,方中祛风药采用大剂量,再加白芷12~15g;痛止后,根据病情的轻重、新久,继服补中益气汤或丸1周至1个月左右,固本扶正以防再发;如患者平时怕冷或常因寒冷而发,加炮附子9~12g,吴茱萸3~6g;恶心呕吐加生赭石、半夏、吴茱萸。(宋祖憋.当代名医证治汇粹.石家庄:河北科学技术出版社,1990.182)

5.清上痛汤治血虎头痛(周次清)
组成:当归9~15g,川芎6~12g,白芷9~15g,细辛3g,羌活6g,独活6g,防风9g,菊花9g,蔓荆子6~9g,苍术9~12g,麦冬6~12g,甘草3~6g,黄芩6~12g。
主治:①使用本方不限于头晕心悸,舌淡等血虚证候及头痛左右、偏正、新久。②妇女月经来潮前发作,或因气候突变而诱发。
加减:发作时头痛胀热,加生石膏30g,增黄芩用量;痛止后,根据病情新久、轻重,继服加味四物汤15~30剂,可防复发。(单书健,陈子华.古今名医临证金鉴·头痛眩晕卷.北京:中国中医药出版社,1999.200)

6.偏头痛方治血虚生风(陈瑞春)
组成:当归6~10g,白芍10~15g,葛根10~15g,吴茱萸3~5g,条芩10g,半夏10g,天麻10g,僵蚕10g,钩藤10g,白蒺藜10g,炙甘草6g。
主治:血虚生风、寒热夹杂之偏正头痛。
方解:本方源于《张氏医通》的选奇汤意加减而成。方中当归甘辛苦而温,补血行血;白芍苦酸微寒,养血柔肝,西药合用,寓有“治风先治血”之意;葛根辛凉,升发清阳,配吴茱萸辛苦大热,降冲止逆,二者性味殊别,一升一降,治头痛异曲同工;条芩苦寒,清热燥湿,配半夏之辛温,寒温合用,平调寒热,清胆和胃;天麻、僵蚕、钩藤、白蒺藜四味风药,既可祛血虚所生之内风,又可疏在表之外风;稍佐甘草调和诸药。全方共奏养血疏风,熄风镇痉,清泄肝胆,和胃降冲之功。故可主治妇人血虚风动的偏正头痛。临床验证,凡40岁左右的妇女,或经常性头痛,或行经前后头痛,均可取得满意疗效。
加减:头痛而重,首如裹,前额痛甚加羌活、蔓荆子;两额痛甚,且伴抽掣加石决明、夏枯草;后头枕部痛加防风、秦艽;痛甚欲呕加竹茹、生姜;经前痛甚加益母草、香附;经后痛甚加制首乌、川芎、炒艾叶等。(卢祥之.中国名医名方.北京:中国医药科技出版社,1991.465~466)

7.谢昌仁验方治风痰上扰(谢昌仁)
组成:川芎6g,羌活6g,防风6g,菊花6g,蒺藜10g,陈皮6g,半夏10g,枳壳6g,茯苓10g,甘草3g,竹茹6g,蔓荆子10g。
主治:偏头痛。证见头痛昏蒙,胸脘满闷,呕恶痰涎,舌苔白腻,脉沉弦或沉滑。
方解:处方选择以川芎茶调散合温胆汤为主方,取川芎茶调散祛风,温胆汤化痰泄浊之意。川芎茶调散出于《局方》,为治疗风邪头痛的代表方,具有升清阳,散风热之功效。温胆汤出自《千金要方》,系清化痰热之常用方。具体运用时,茶调散中细辛、荆芥偏于辛温,对于风阳上越者不宜,故常舍之不用;温胆汤中枳实有破气下积的作用,痰浊不重,大便畅解者,多改以枳壳。方中川芎统治各经头痛,尤以肝胆二经头痛为宜,兼祛风活血作用于一身,故为主药;《医方集解》云:“治头痛必用风药,以高巅之上,惟风药可到”,是以羌活、防风祛风散郁升清,并载药上行;菊花、蒺藜、蔓荆子平肝熄风,以治内风;陈皮、半夏、茯苓、竹茹清化痰热;枳壳理气化痰通腑;甘草调和诸药,且防风药之升散太过。(宋祖憋.当代名医证治汇粹.石家庄:河北科学技术出版社,1990.189~190)
五、单方验方

1.夏枯草30g,水煎服。适用于肝火上炎型之偏头痛。
2.菊花6~10g,决明子10g,开水泡服,每日代茶常饮。适用于肝阳上亢型之偏头痛。
3.炒牛蒡子60g,五味子30g,共研细末。每次3~6g,每日1~2次,白酒送服。适用于偏头痛。
4.钩蝎散 炙全蝎、钩藤、紫河车各18g,共研细末装胶囊(每粒胶囊合生药0.3g),每服0.9g,日三次。痛定后药量酌减,每日或间日服0.9g,以巩固疗效。适用于偏头痛。
5.四味芍药汤 白芍30g,生牡蛎30g,丹参30g,甘草6g。每日1剂,浓煎分3次服,7剂为1疗程。柔肝潜阳,活络熄风,适用于肝阳上亢之偏头痛。
6.鹅不食草30g,白芷15g,冰片1.5g,共研细末备用,发作时用棉球蘸药粉少许塞鼻孔。适用于偏头痛。
7.止痛膏 明乳香、蓖麻仁,等分捣烂成饼,如分币大,用胶布贴于痛侧太阳穴。适用于血瘀型之偏头痛。

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